Klasifikacija

VAIKŲ BRONCHŲ ASTMOS DIAGNOSTIKA IR GYDYMAS

Lietuvos pediatrų, šeimos gydytojų, vaikų reanimacijos ir intensyviosios terapijos gydytojų, alergologų ir vaikų pulmonologų sutarimas

Pradžia Turinys Įvadas Klasifikacija Diagnostika Diferencinė diagnostika Gydymas Gydytojų kompetencija Priedai Literatūra

KLASIFIKACIJA

Rekomenduojama klasifikacija pagal 3 principus (1 ir 2 lentelės):

* ligos forma pagal etiologiją ir patogenezę;

* ligos eigos sunkumas;

* ligos klinikinė fazė.

Ligos formos

* Egzogeninė (angl. "extrinsic"). Simptomai dažniausiai susiję su specifinių inhaliacinių aplinkos (ypač namų) alergenų ekspozicija. Gali būti atopinė (IgE sąlygota, su genetiniu polinkiu alerginėms ligoms šeimoje) ir neatopinė (ne-IgE sąlygota). Tarp vaikų esti dažniau (75-90 proc.) nei tarp suaugusiųjų. Pagal TLK-10 atitinka alerginę astmą.

* Endogeninė arba kriptogeninė (angl. "intrinsic"). Dažniausiai alergijos nerandama. Požymiai nesusiję su alergenų ekspozicija. Dažnai nepavyksta nustatyti astmos paūmėjimo priežasties. Svarbūs provokuojantys veiksniai: infekcija, fizinis krūvis, psichologiniai, cheminiai arba fiziniai dirgikliai, aspirinas ir kiti nesteroidiniai priešuždegiminiai vaistai, nespecifiniai klimato arba aplinkos pakitimai. Pagal TLK-10 atitinka nealerginę astmą.

* Mišri – abiejų formų derinys.

1 lentelė. Bronchinės astmos klasifikacija

* Ligos forma:

I. Egzogeninė (alerginė): IgE sąlygota arba IgE nesąlygota

II. Endogeninė (nealerginė).

III. Mišri

* Ligos eiga:

I. Lengva (epizodinė arba nuolatinė)

II. Vidutinio sunkumo nuolatinė

III. Sunki nuolatinė

* Ligos fazė

I. Paūmėjimas

II. Remisija

2 lentelė. Bronchinės astmos klasifikacija (pagal TLK-10, 1992)

• J 45 Astma

• J 45.0 Alerginė astma

Alerginis:

- bronchitas, neklasifikuojamas kitaip;

- rinitas su astma.

Atopinė astma

Egzogeninė alerginė astma

Polinozė su astma

• 45.1 Nealerginė astma

Idiosinkrazinė astma

Endogeninė nealerginė astma

• J 45.8 Mišri astma

• J 45.0 ir J 45.1 Būklių kombinacija

• J 45.9 Astma, nepatikslinta

Astminis bronchitas, neklasifikuojamas kitaip

Vėlai prasidėjusi astma

• J 46 Ūminė sunki astma

Astminė būklė

3 lentelė. Egzogeninės ir endogeninės astmos skirtumai

Požymiai	Egzogeninė	Endogeninė
Ligos pradžia	Daugiausia vaikystėje	Daugiausia suaugusiems virš 30 metų
Alergija šeimoje	Labai dažnai	Ne
Lydinčiosios alerginės ligos	Labai dažnai	Ne
Paūmėjimų eiga	Trumpesnė, lengvesnė	Užtrukusi, sunkesnė
Padidėjęs jautrumas analgetikams	Ne	Dažnai
Teigiamas alerginis odos ir/arba provokacinis mėginys	Taip	Ne
Padidėjęs specifinių IgE kiekis serume	Taip	Ne
Teigiamas alergenų eliminacijos ir reekspozicijos mėginys	Taip	Ne

Ligos eiga

Nustačius astmos formą, svarbu įvertinti ligos eigos sunkumą, nes nuo to priklausys gydymo taktika. Ligos eigos sunkumas nustatomas pagal klinikinius požymius, kvėpavimo funkcijos rodiklius ir vaistų poreikį (4 lentelė). Astma gali būti lengvos, vidutinio sunkumo ir sunkios eigos. Lengvos eigos astma pagal klinikinius požymius skirstoma į epizodinę (intermituojančią) ir nuolatinę (persistuojančią). Epizodinė astma pasireiškia tam tikrais periodais, dažniausiai po trumpalaikio kontakto su alergenu. Jai būdinga lengva eiga, sezoniškumas, ilgi remisijos periodai. Nuolatinei astmai būdingi įvairaus sunkumo kasdieniniai arba dažnai pasikartojantys simptomai.

• Vaikui augant astmos sunkumo laipsnis gali kisti žymiai greičiau negu suaugusiems pacientams. Astmos eiga gali pasunkėti arba palengvėti. Tačiau naujausi tyrimai parodė, kad vaikams, skirtingai nei suaugusiems, pacientams mirties rizika yra vienoda sergant sunkios ir lengvos eigos astma.

• Indikacijos ligos sunkumo laipsniui patikslinti ir papildomam priešuždegiminiam gydymui paskirti:

- Nuolat yra arba dažnai kartojasi astmos simptomai (dusulys, kosulys, švokščiantis ar švilpiantis kvėpavimas, fizinio krūvio netoleravimas);

- astmos simptomams slopinti kasdien arba dažniau negu anksčiau reikia įkvėpti TVB;

- TVB kasdieninis poreikis didėja.

4 lentelė. Bronchinės astmos sunkumo klasifikacija

	Klinikiniai požymiai prieš gydymą
Sunkumo laipsnis	Požymiai	Naktiniai požymiai	Kvėpavimo funkcija (PEF arba FEV)	Vaistų poreikis
4 pakopa sunkios eigos nuolatinė	Simptomai pastovūs. Ribotas fizinis aktyvumas. Paūmėjimai dažni ir sunkūs.	Dažni	< 60 proc. reikiamo dydžio. Paros svyravimai > 30 proc.	TVB prireikus, bet ne > 3-4 kartus per parą. Kasdieninis ilgalaikis gydymas. Didelės dozės inhaliacinių GKS ir IVB. Prireikus GKS per os vartojimas.
3 pakopa vidutinio sunkumo nuolatinė	Simptomai kasdien. Paūmėjimai riboja fizinį aktyvumą. Paūmėjimai > 2 kartus per savaitę, gali užtrukti keletą dienų.	> 1 kartą per savaitę	> 60 - < 80 proc. reikiamo dydžio. Paros svyravimai > 30 proc.	Prieš gydymą – kasdieninis TVB poreikis, bet ne > 3-4 kartus per parą. Kasdieninis ilgalaikis gydymas. Vidutinės dozės inhaliacinių GKS ir IVB.
2 pakopa lengva nuolatinė	> 1 kartą per savaitę, bet < 1 kartą per parą. Paūmėjimai gali riboti fizinį aktyvumą.	>2 kartus per mėn.	> 80 proc. reikiamo dydžio. Paros svyravimai 20-30 proc.	TVB prireikus. Kasdieninis ilgalaikis gydymas. LTRA, kromonai arba mažos inhaliacinių GKS dozės. Vaikams virš 4 metų amžiaus gali būti paskirti IVB.
1 pakopa epizodinė lengva	< 1 kartą per savaitę. Nėra ligos požymių remisijoje. Paūmėjimai trumpi (nuo kelių val. iki kelių dienų), sunkumas įvairus.	> 2 kartus per mėn.	> 80 proc. reikiamo dydžio. Paros svyravimai< 20 proc.	TVB prireikus, bet < 1 kartą per savaitę. Jei reikia > 1 kartą per savaitę, turi būti skirtas ilgalaikis gydymas LTRA arba kromonais. TVB ar IVB vartojami prieš fizinį krūvį ar numatomą kontaktą su alergenu.

Pastabos

• Vaikams iki 5 metų dėl būtinumo bendradarbiauti su tyrėju ir funkcinių rodiklių kintamumo kvėpavimo funkcijos tyrimą atlikti gerai pavyksta retai.

• Jei yra nors vienas požymis, ligonis priskiriamas atitinkamai pakopai.

• Kiekvienoje pakopoje paūmėjimai gali būti lengvi, vidutinio sunkumo ar sunkūs.

• Paūmėjimo gydymo intensyvumas priklauso nuo jo sunkumo.

Ligos fazė

Paūmėjimas – palaipsniui arba ūmiai ryškėjantys astmos simptomai, blogėjantys kvėpavimo funkcijos rodikliai, didėjantis vaistų poreikis.

Remisija – būklė tarp paūmėjimų, tarppriepuolinis periodas.

- simptomai gali būti ir remisijos metu

- nesutapatinti astmos simptomų (trukmė matuojama minutėmis, geras atsakas į TVB) ir paūmėjimo (trukmė matuojama valandomis, blogas atsakas į TVB).

5 lentelė. Astmos paūmėjimo sunkumo laipsniai

Požymiai	Lengvas	Vidutinio sunkumo	Sunkus	Gresiantis kvėpavimo sustojimas
Dusulys	Vaikštant. Gali gulėti.	Kalbant. Geriau sėdėti. Kūdikiui – trumpesnis, silpnesnis verksmas, sunkiau valgyti.	Ramybėje. Sėdi ar stovi pasilenkęs į priekį. Kūdikis – nustoja valgyti.
Kalba Budrumas	Sakiniais Gali būti susijaudinęs, neramus.	Frazėmis Paprastai susijaudinęs, neramus.	Žodžiais Neramus, susijaudinęs.	Vangus, mieguistas, sutrikusi orientacija.
Kvėpavimo dažnis (k/min.)
Kvėpavime dalyvauja pagalbiniai raumenys	Ne	Dažnai	Taip	Paradoksinis kvėpavimas
Švokštimas (angl. "wheezing") ir karkalai	Vidutiniai, dažnai tik iškvėpimo pabaigoje	Garsūs iškvepiant	Dažniausiai garsūs, įkvepiant ir iškvepiant	Nėra ("nebylus plautis")
Pulsas (k/min.)	< 100 arba nežymiai	100-120 arba	>120 arba	Bradikardija
Paradoksinis pulsas	Nėra <10 mm Hg	Gali būti 10-25 mm Hg	20-40 mm Hg	Jei nėra, rodo kvėpavimo raumenų nuovargį
PEF (po pradinės broncholitiko inhaliacijos) proc. reikiamo	> 80 proc.	50-80 proc.	<60 proc. arba atsako trukmė <3 val.
PaO₂	Norma	>60 mm Hg galimas blyškumas	<60 mm Hg galima cianozė
PaCO₂	< 45 mm Hg	< 45 mm Hg	> 45 mm Hg galimas kvė- pavimo sustojimas
SaO₂, proc.	> 95 proc.	91-95 proc.	< 91 proc.

Pastabos

• Sunkumo laipsniui nustatyti užtenka kelių požymių (nebūtini visi).

• Vaikystėje kvėpavimo dažnis plačiai svyruoja. Bendra taisyklė – pirmaisiais gyvenimo metais kvėpavimo dažnis neturėtų viršyti 40 kartų per minutę, o vėliau – 20 kartų per minutę.

• PaO2, PaCO2, SaO2 tyrimai esant lengvo ir vidutinio sunkumo astmos paūmėjimams dažniausiai neatliekami.

• Hiperkapnija (hipoventiliacija) greičiau išsivysto kūdikiams ir mažiems vaikams.

6 lentelė. Mažų vaikų kvėpavimo ir širdies susitraukimų dažnių viršutinės normos ribos

Amžius	< 2 mėn.	2-12 mėn.	1-5 m.	6-8 m.
Kvėpavimo dažnis	< 60	< 50	< 40	< 30
Širdies susitraukimų dažnis		< 160	< 120	< 110

Kūdikių ir mažų vaikų astmos ypatumai

Kūdikiams ir mažiems vaikams sunkiau įvertinti anamnezės duomenis, atlikti objektyvų ištyrimą ir diagnozuoti astmą (7 lentelė). Mažų vaikų astmos eiga dažnai esti lengva, gydymo efektyvumas geras, todėl ši forma gali būti tranzitorinė.

7 lentelė. Skirtingo amžiaus vaikų astmos ypatumai

Požymiai	Amžius < 5 metų	Amžius > 5 metų
Svarbiausias bronchų obstrukcijos mechanizmas	- bronchų hipersekrecija	- bronchų spazmas - gleivinės paburkimas
Svarbiausia nesepecifinio uždegimo vieta	- vidutiniai ir stambūs bronchai	- smulkieji bronchai ir bronchiolės
Dažniausiai padidėjęs jautrumas alergenams	- maisto	- namų aplinkos
Dažniausia paūmėjimo pradžia	- laipsniška	- ūminė, staigi
Dažnų ŪVRI įtaka paūmėjimui	- labai didelė	- mažėja
Požymių apibūdinimas	- dažnai panašūs į obstrukcinį bronchitą	- dažnai klasikiniai
Nespecifinis bronchų uždegimo intensyvumas	- mažas	- didėja

Vaikų astmos variantai

• Kosulio astma. Apie 20 proc. astma sergančių pacientų niekados nėra jautę dusulio. Kosulys, ypač nakties metu, yra pagrindinis ir dažnai vienintelis astmos simptomas. Išorinio kvėpavimo funkcijos tyrimų duomenys gali būti normalūs. Diagnozuoti padeda PEF paros svyravimų sekimas, kosulio provokacinis mėginys su kapsaicinu ir diagnostinis gydymas bronchus plečiančiais arba priešuždegiminiais vaistais.

• Sezoninė astma. Tai dažniausiai lengvos epizodinės eigos astma. Vaikas jautrus žiedadulkėms (polinozė) ar sezoninių grybelių sporoms. Liga paūmėja sezoniškai (pavasarį, vasarą, ankstyvą rudenį).

• Fizinio krūvio astma. Bronchų spazmas atsiranda tik po stipraus fizinio krūvio. Dažniausiai prasideda jau fizinio krūvio metu ar iškart po jo ir pasiekia piką po 5-10 min., baigiasi savaime praėjus dar 20-30 min. Dažniausiai tai ne savarankiška forma, o simptomas nepakankamai priešuždegiminiais vaistais gydomos astmos.

Pradžia Turinys Įvadas Klasifikacija Diagnostika Diferencinė diagnostika Gydymas Gydytojų kompetencija Priedai Literatūra

English version

Paieška internete:

search.lt

Webmaster